Приложение 1. Медицинское заключение о состоянии здоровья и рекомендациях по организации образовательного процесса в государственных и муниципальных образовательных учреждениях Республики Тыва для лиц с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 1
к положению о психолого-медико-педагогическом
консилиуме образовательной организации

Наименование медицинской организации,

выдавшей медицинское заключение

Штамп с реквизитами или бланк

Медицинское заключение N ___________
о состоянии здоровья и рекомендациях по организации образовательного процесса в государственных и муниципальных образовательных учреждениях Республики Тыва для лиц с ограниченными возможностями здоровья

     Ф.И.О. ребенка/гражданина ______________________________________

     Дата рождения __________________________________________________

     Адрес места жительства _________________________________________

     Наименование образовательного учреждения, где обучается

(воспитывается) ребенок/гражданин ___________________________________

_____________________________________________________________________

     Ф.И.О. родителя (законного представителя) ______________________

     Заключение: основной диагноз (шифр МКБ X или полный диагноз

указывается с письменного согласия гражданина, родителей (законных

представителей) _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Рекомендации по организации образовательного процесса __________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии:

председатель ________________________________________________________

члены комиссии (заверяются личной печатью каждого специалиста)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                                 Дата "___" ________________ 20__ год

                                 место печати медицинской организации