Приложение N 1. Информированное добровольное согласие пациента (потребителя) на получение платных медицинских услуг

Приложение N 1

Информированное добровольное согласие пациента (потребителя) на получение платных медицинских услуг

     Я пациент (ка) _________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (указать Ф.И.О. полностью)

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных

медицинских услуг в ГБУЗ РТ "Улуг-Хемский ММЦ им. А.Т. Балгана"

(Исполнитель) в рамках письменного договора

от "___" ______________ 2017 г. N ___________ (далее - Договор).

     При этом Исполнитель в доступной для меня форме:

     - ознакомил с Правилами предоставления медицинскими

организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением

Правительства РФ от 04 октября 2012 г. N 1006);

     - ознакомил с действующим в медицинской организации

Прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным

в установленном порядке;

     - уведомил о возможности получения соответствующих видов и

объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

помощи и территориальной программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

     - уведомил в письменной форме до заключения Договора о том,

что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского

работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе

назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой

платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее

завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья

Потребителя.

     Настоящее соглашение мною прочитано и подписано после проведения

разъяснительной беседы и ознакомления с информацией по порядку

представления платных медицинских услуг и является приложением

к договору об оказании платных медицинских услуг. Своей подписью

подтверждаю дачу согласия Исполнителю на обработку необходимых

персональных данных, в объеме и способами, указанными в

 Федеральном законе N 152-ФЗ "О персональных данных", для целей исполнения

Исполнителем обязательств по Договору.

     Пациент __________________/____________________________________/

                                       (расшифровка подписи)