Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы

Приложение 3
к приказу М3 РТ
от 21 августа 2018 г. N 962

                 В Бюро медико-социальной экспертизы N

                 (освидетельствование лиц в возрасте 18 лет и старше)

                 гражданин:

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                 дата рождения:

                 адрес:

                 документ, удостоверяющий личность: Паспорт

                                                    гражданина

                                                    России

                 серия                  номер

                 когда и кем выдан:

                 телефон:

                 e-mail:

                 СНИЛС

Заявление о предоставлении государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы

Прошу провести мне медико-социальную экспертизу с целью:

установления группы инвалидности;

установления причины инвалидности;

установления срока инвалидности;

разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

Прошу направить приглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:

Лично

Информирую:

- о согласии на обработку персональных данных (Фамилия, имя, отчество; Дата рождения; Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев); Пол; Гражданство; Дата смерти; Отношение к воинской обязанности: Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации); Место постоянной регистрации; Контактная информация; Адрес электронной почты; Страховой номер индивидуального лицевого счета; Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу; Фамилия, имя. отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу; документ, удостоверяющий полномочия законного (Уполномоченного) представителя; документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя; Фамилия, имя. отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы; Документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего; Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы; Наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы; формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы; дата, до которой установлена инвалидность, период, на который установлена инвалидность; степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); дата до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности, степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются вес степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены); социально-средовые и социально- бытовые данные (Семейное положение; роль гражданина проходящего медико-социальную экспертизу, в семье; Жилье; Наличие в жилье основных видов удобств); Данные об образовании (Общее образование; образовательные организации; организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья; Профессиональное образование; Профессиональная образовательная организация; Форма получения образования (общего, профессионального); Профессиональные данные (Основная профессия (специальность), стаж работы, квалификация (класс, разряд категория, звание), выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы но указанной должности, профессии, специальности), особенности выполняемой работы. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев); Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности; Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий (Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации, Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации, Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации, Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации, Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджет. Технические средства реабилитации и услуги но реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации);

- о не нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу;

- о не нуждаемости в предоставлении услуги по тифлосурдопереводу.

     Дата подачи заявления: 25.05.2018    ___________________________

                                              (подпись заявителя)

    Дата регистрации заявления

    с необходимыми документами _________________________ N __________