Приложение N 2. Заявление на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении оценочных процедур, при рассмотрении региональной конфликтной комиссии апелляции о несогласии с выставленными баллами, НИКО, ВсОШ и олимпиад школьников

Приложение N 2
к приказу Минобрнауки РТ
от 2 ноября 2018 г. N 1294-д

                                               Министру

                                  образования и науки Республики Тыва

                                             Т.О. Санчаа

                                  ___________________________________

                                           Ф.И.О. заявителя

                                  ___________________________________

                                         (контактные телефоны)

Заявление

     Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя

при проведении: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Форма	Предмет	Дата	Места проведения и проверки ГИА, ИС(И), ИС9, ВсОШ, олимпиад, ВПР, НИКО, РМКО, рассмотрения апелляций, в которых общественный наблюдатель желает присутствовать
			населенный пункт	образовательная организация

     О себе сообщаю следующую информацию:

     Пол (м/ж), _____ Дата рождения: ________________________________

     Адрес регистрации: _____________________________________________

     Адрес фактического проживания: _________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _____________________________

серия ___________________________ номер ____________________________,

кем выдан ______________________ дата выдачи _______________________,

место работы, должность: ___________________________________________.

     Также личной подписью удостоверяю, что (необходимо

отметитьнужный ответ):

     - близкие родственники в текущем году не сдают экзамены;

     - близкие родственники сдают экзамен по ________________________

________________________ в пункте проведения экзаменов, расположенном

на базе ____________________________________________________________.

                           наименование школы

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, исключительно в целях осуществления общественного наблюдения за процедурой проведения ГИА, ИС(И), ИС9, ВсОШ, олимпиад, ВПР, НИКО, РМКО, ведения реестра общественных наблюдателей, формирование федеральной информационной системы и региональной информационной системы, а также хранение данных на электронных носителях.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

_______________________ _________________ ___________________________

 дата подачи заявления  подпись заявителя     расшифровка подписи