Приложение 3. Информационная карта участника республиканского конкурса "лучший педагог-мужчина - 2017"

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 3

Регистрационный номер __________

Дата поступления _______________

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА УЧАСТНИКА
республиканского конкурса "Лучший педагог-мужчина - 2017"

(фотопортрет 4 x 6 см)
	_______________________________ (фамилия)
	________________________________ (имя, отчество)

1. Общие сведения
Субъект Российской Федерации
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, блога и т.д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес школьного сайта в "Интернете"
2. Работа
Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) <1>
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного страхования
9. Личные банковские реквизиты
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя
Филиал/отделение банка
10. Профессиональные ценности
Педагогическое кредо участника
Почему нравится работать в школе
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику
В чем, по мнению участника, состоит основная миссия победителя конкурса "Учитель года"
11. Приложения
Подборка цветных фотографий: 1) портрет 9 x 13 см; 2) жанровая (с учебного занятия, внеклассного мероприятия, педагогического совещания и т.п.); 3) дополнительные жанровые фотографии (не более 5)	представляется на компакт-диске в формате JPEG ("jpg) с разрешением не менее 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера
Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов)
Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и разработки участника, которые он хотел бы опубликовать в средствах массовой информации	представляется на компакт-диске в формате DOC ("*.doc") в количестве не более пяти

_________________

<1> Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.

Правильность  сведений,  представленных  в   информационной   карте,

подтверждаю:

___________________(_______________________________________)

     (подпись)         (фамилия, имя, отчество участника)

"___" _____________ 2017 г.