Приложение 1. Форма заявления на обучение компьютерной грамотности и согласие на обработку персональных данных и согласия на обработку персональных данных и согласия на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку организации обучения
компьютерной грамотности неработающих
пенсионеров в 2016 году

(Форма)

                            Директору ГАУ РХ "Объединение "Абаканский

                            пансионат ветеранов"

                            от ______________________________________

                            дата рождения (число, месяц, год) _______

                            проживающего (ей) по адресу: ____________

                            _________________________________________

                            паспорт ___________ N ___________________

                            выдан ___________________________________

                            _________________________________________

                            телефон _________________________________

Заявление

Прошу принять меня на обучение компьютерной грамотности.

В настоящее время являюсь неработающим пенсионером (не работаю по трудовым договорам, не получаю выплат и иных вознаграждений по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, и не осуществляю иную деятельность).

Обязуюсь известить об устройстве на работу или неполучении пенсии не позднее одного рабочего дня, следующего за днем наступления этих обстоятельств.

К заявлению приложены следующие документы (нужное отметить):

[    ]	копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
[    ]	копия документа, подтверждающего место жительства (место пребывания) на территории Республики Хакасия;
[    ]	копия документа, содержащего сведения о прекращении трудовых отношений (трудовая книжка, выписка из приказа об увольнении с последнего места работы, справка, выданная работодателем по последнему месту работы) (нужное подчеркнуть);
[    ]	копия документа, подтверждающего факт назначения пенсии (пенсионное удостоверение, справка о получении пенсии);
[    ]	копия справки о назначении пенсии, выданной органом, осуществляющим пенсионное обеспечение по линии силового ведомства (для лиц, не получающих пенсию в Пенсионном фонде Российской Федерации).

Согласие на обработку персональных данных

     Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных

данных, указанных в настоящем заявлении, и прилагаемых документах

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (наименование организации)

с целью обучения компьютерной грамотности. Согласие на обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/до

____________________________________________________________________.

                   (подчеркнуть или указать дату)

     В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить

письменное заявление в ______________________________________________

                               (наименование организации)

_____________________________________________________________________

с указанием даты прекращения действия согласия.

"___" ___________________                   _________________________

                                                    (подпись)

Номер и дата регистрации в журнале:

N __________ "___" ___________________