Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Положению
об установлении, выплате и перерасчете размера ежемесячной
доплаты к государственной или страховой пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности в органах местного
самоуправления, членам выборного органа местного самоуправления,
работавшим на постоянной основе, лицам, замещавшим должности
муниципальной службы муниципального образования город Сорск

		(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя государственного органа РХ)
		(фамилия, имя, отчество заявителя)
		(должность заявителя)
		(домашний адрес, телефон)

Заявление

В соответствии с Положением об установлении, выплате и перерасчете размера ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления, членам выборного органа местного самоуправления, работавшим на постоянной основе, и лицам, замещавшим должность муниципальной службы муниципального образования город Сорск, прошу установить мне, замещавшему должность

(наименование должности, из которой рассчитывается месячный заработок) ежемесячную доплату к государственной или страховой пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии)

Государственную (страховую) пенсию_________________________________ (вид пенсии) получаю в

(наименование органа, производящего выплату пенсии)

При замещении муниципальной должности, должности в выборных органах местного самоуправления или должности муниципальной службы, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при установлении в соответствии с законодательством Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии или при изменении размера пенсии в связи с перерасчетом по моему личному заявлению обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в администрацию города Сорска.

Причитающуюся мне сумму ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии прошу перечислять___________________________________________________ Сбербанк России, коммерческий банк и др. На мой текущий счет N _________________________________________________________ филиал _________________________________________________________________________ _________ Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

	"		"		20		г.
									(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _______________ г.

Место для печати государственного органа Республики Хакасия
(при установлении доплаты к государственной или страховой пенсии)

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)