Приложение N 11. Форма списка доверенных лиц кандидата (избирательного объединения)

Приложение N 11
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, избирательными
объединениями при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

(рекомендуемая форма)

Список доверенных лиц кандидата
(избирательного объединения)

____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого по ______________________________________________________

                       (наименование избирательного округа)

муниципального образования __________________________________________

__________________________________________________ Республики Хакасия

    (наименование муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт	Место работы (службы), занимаемая должность (род занятий)	Является ли государственным или муниципальным служащим РФ или РХ	Адрес места жительства, контактный телефон
1.
...
5.

Кандидат _________ __________________________________________________

         (подпись)              (инициалы, фамилия)

_________________________

         (дата)