Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к примерному решению съезда (конференции,
собрания) или уполномоченного органа
избирательного объединения

(рекомендуемая форма)

                                       Руководителю избирательного

                                       объединения

                                       ______________________________

                                        (наименование избирательного

                                                объединения)

                                       от гражданина

                                       ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, место

                                       жительства, паспортные данные,

                                              дата рождения)

Заявление

     Даю согласие ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

быть уполномоченным представителем по _______________________________

                                            (вид полномочий)

вопросам на выборах _________________________________________________

____________________________________________________________________.

                (наименование избирательной кампании)

_________________________

       (подпись)

_________________________

         (дата)