Приложение N 17. Форма заявления гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 17
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, избирательными
объединениями при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

(обязательная форма)

                              В _____________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом ______________________________

                                               (наименование

                                          избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса политической партией _________________

____________________________________________________________________/

               (наименование политической партии)

кандидатом __________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ ________________ ____ года, гражданство _______

               (число)    (месяц)

вид документа - _____________________________________________________

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                          гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _______________________

_____________________________________________________________________

         (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

              паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________

              (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                  паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_____________________________________________________________________

          (наименование основного места работы или службы,

            должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                           района, города, иного населенного пункта,

_____________________________________________________________________

       улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ____________________________________________________

                          (указывается с телефонным кодом

                          населенного пункта или региона)

                                               ______________________

                                                     (подпись)

                                               ______________________

                                                      (дата)

Примечания:

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно пункта 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав