Приложение N 12. Форма заявления доверенных лиц

Приложение N 12
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых кандидатами, избирательными
объединениями при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

(обязательная форма)

                                  Кандидату,

                                  избирательному объединению

                                  ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                     наименование избирательного

                                            объединения)

                                  от гражданина

                                  ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

Заявление

     Даю согласие кандидату (избирательному объединению) ____________

_____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата,

             наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом на выборах депутатов Совета депутатов

муниципального образования __________________________________________

                           (наименование муниципального образования)

Республики Хакасия.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "__" ___________________ _____ года,

адрес места жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________,

  (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

      населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

____________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

гражданство ________________________________________________________,

вид документа _______________________________________________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________,

              (серия, номер паспорта или документа,

                  заменяющего паспорт гражданина)

выдан ______________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

           паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

контактный телефон _________________________________________________.

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

статьей 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

_________ ___________________________________________________________

(подпись)              (инициалы, фамилия гражданина)

_______________________

        (дата)