Приложение 10. Примерная форма заявления о предоставлении информации, составляющей персональные данные

Приложение 10
к Правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей
данных или их представителей в Комитете
ЗАГС при Правительстве Республики Хакасия

                         Председателю Комитета ЗАГС

                         при Правительстве Республики Хакасия

                         от _________________________________________

                         ____________________________________________

                         (ф.и.о., фактический адрес проживания, тел.)

Заявление
(примерная форма)

Прошу предоставить мне для ознакомления обрабатываемую Вами информацию, составляющую мои персональные данные, указать цели, способы и сроки ее обработки, предоставить сведения о лицах, которые имеют к ней доступ (которым может быть предоставлен такой доступ), сведения о том, какие юридические последствия для меня может повлечь ее обработка.

В случае отсутствия такой информации прошу Вас уведомить меня об этом.

_______________ _____________________________________________________

  (должность)                  (подпись, Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.