Приложение N 1. Форма акта проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина

Приложение N 1
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению муниципального
земельного контроля на территории муниципального

образования Ширинский район

Форма акта проверки

Бланк управления муниципальным имуществом администрации муниципального образования Ширинский район.

г. Шира, ул. _________________________    "____"___________ 20___ г.

             (место составления акта)        (дата составления акта)

                                            (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина N __________

    Место проведения проверки: ___________________________________ .

                            (адрес/адреса места проведения проверки)

    Дата, время и продолжительность проведения проверки:

"____"_______ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ____________________

    Общая продолжительность проверки: ______________________________

                                 (календарных (рабочих) дней/часов)

    На основании: __________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении: _______________________________

                     (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

      наименование органа государственной власти, органа местного

                           самоуправления)

    Должностное лицо(а), проводившее проверку: _____________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

           должность должностного лица (должностных лиц),

____________________________________________________________________

        в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

    экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

                    (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

         должности экспертов и/или наименования экспертных

   организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

   и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

    При проведении проверки присутствовали: ________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

             гражданина, фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

      (последнее - при наличии) должность руководителя, иного

      должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

                      представителя органа

____________________________________________________________________

        государственной власти, органа местного самоуправления,

            присутствовавших при проведении проверки)

    Сведения о результатах проверки: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Информация о наличии/отсутствии признаков выявленного нарушения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Приложения к акту

    1. _____________________________________________________________

    2. _____________________________________________________________

    3. _____________________________________________________________

    4. _____________________________________________________________

    Подписи должностных лиц, проводивших проверку: _________________

    С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

      гражданина, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

  должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

   или уполномоченного представителя органа государственной власти,

                      органа местного самоуправления)

"___"____________ 20____ г.

    Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ____________

____________________________________________________________________

         (подпись, ФИО уполномоченного должностного лица (лиц),

                         проводившего проверку)

    Копия   акта  направлена   заказным   почтовым  отправлением   с

уведомлением _______________________________________________________

    Примечание: ____________________________________________________

____________________________________________________________________