Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
земельного контроля в границах
муниципального образования
город Саяногорск

Форма
акта проверки

Департамент архитектуры, градостроительства и недвижимости г. Саяногорска Муниципальный земельный контроль

Республика Хакасия, г. Саяногорск, Заводской мкрн., д. 58, ДАГН г. Саяногорска,

"______"____________ 20_____ года, ________ час ________ мин.

Акт проверки N ________
органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина

    Место проведения проверки: ___________________________________ .

                          (адрес/адреса места проведения проверки)

    Дата, время и продолжительность проведения проверки:

"___" __________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ____ мин.

    Продолжительность _____________________

    Общая продолжительность проверки: ______________________________

                                  (календарных (рабочих) дней/часов)

    На основании: __________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _____________________________________________________

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

     наименование органа государственной власти, органа местного

                             самоуправления)

    Должностное лицо (а), проводившее проверку: ____________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

                 должностного лица (должностных лиц),

____________________________________________________________________

   в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

      организаций указываются фамилии, имена, отчества

                  (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

    должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с

           указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

                          и наименование органа

____________________________________________________________________

            по аккредитации, выдавшего свидетельство)

    При проведении проверки присутствовали: ________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  гражданина, фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

         (последнее - при наличии) должность руководителя, иного

         должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

                      представителя органа

____________________________________________________________________

       государственной власти, органа местного самоуправления,

                присутствовавших при проведении проверки)

    Сведения о результатах проверки: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Информация о наличии/отсутствии признаков выявленного нарушения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Приложения к акту

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку: _____________________

    С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил (а): _______________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       гражданина, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

       должность руководителя, иного должностного лица (должностных

       лиц) или уполномоченного представителя органа государственной

               власти, органа местного самоуправления)

"___" ______________ 20__ г.

    Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ____________

                          (подпись, ФИО уполномоченного должностного

                                лица (лиц), проводившего проверку)

    Копия   акта  направлена  заказным   почтовым   отправлением   с

уведомлением _______________________________________________________

____________________________________________________________________

    Примечание: ____________________________________________________

____________________________________________________________________