Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение понесенных (планируемых) затрат

Приложение 1
к Порядку проведения отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства
для предоставления субсидий в 2016 году
на возмещение понесенных ими затрат

Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ____________________________________

                                   (полное наименование заявителя)

на возмещение понесенных (планируемых) затрат по мероприятию ________

_____________________________________________________________________

          (полное наименование согласно п. 5.2.4 Программы)

в размере ______________________________ (________________) руб. коп.

     1. Информация о заявителе:

     Заявитель относится к категории субъектов малого и среднего

предпринимательства: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие)

юридический адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ________________________

ИНН _____________________________ ОГРН _____________________________,

телефон (_________), факс (_______) ________________________________,

электронная почта __________________________________________________,

вид деятельности ___________________________________________________,

                   (в соответствии с которым заявитель претендует

                           на муниципальную поддержку)

     Банковские реквизиты:

расчетный счет: ____________________________________________________,

наименование банка: ________________________________________________,

корреспондентский счет _____________________________________________,

БИК ______________________________ КПП ______________________________

     2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		N 1	N* (_________ квартал)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Прибыль	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Режим налогообложения

<N1> Заполняется заявителем по его усмотрению.

<N*> - текущий год.

3. С условиями предоставления субсидии в соответствии с программой "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в муниципальном образовании Алтайский район на 2016 - 2020 годы", утвержденной постановлением администрации Алтайского района от 28.09.2015 N 463, ознакомлен и согласен. Подтверждаю достоверность представленных сведений в составе заявки.

________________________ _________ __________________________________

(должность руководителя) (подпись)           (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________ _________________________________________

                  (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.