Приложение N 10. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 10
к постановлению Администрации
Орджоникидзевского района
от 25 июля 2016 г. N 281

Согласие на обработку персональных данных
"__" ____________ 20__ г.

     Субъект персональных данных: ___________________________________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ________ N __________ выдан ____________________

   (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

                           (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия _________ N _________ выдан ____________________

   (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

                           (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ______

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (реквизиты доверенности или иного

     документа, подтверждающего полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации Орджоникидзевского района (далее - оператор), расположенной по адресу: 655250, Республика Хакасия, Орджоникидзевский район, п. Копьево, улица Кирова, д. 16, на обработку, включающую сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, способами, определяемыми законодательством Российской Федерации, нормативных правовых актов Администрации Орджоникидзевского района следующих персональных данных:

N п/п	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака "V"
1	фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения)
2	число, месяц, год рождения
3	место рождения
4	информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства)
5	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
6	адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
7	номер контактного телефона или сведения о других способах связи
8	реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
9	идентификационный номер налогоплательщика
10	реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования
11	реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния
12	семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках (в том числе бывших), сведения о наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учебы членов семьи
13	сведения о трудовой деятельности, информация, содержащаяся в трудовом договоре, дополнительных соглашениях к нему, сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации, информация о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без сохранения денежного содержания
14	сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета
15	сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательного учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании)
16	сведения об ученой степени
17	информация о владении иностранными языками, степень владения
18	медицинское заключение по установленной форме об отсутствии у гражданина заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению
19	фотография
20	сведения о прохождении муниципальной службы (замещении муниципальной должности), в том числе дата, основания поступления на муниципальную службу (муниципальную должность), дата, основания назначения, перевода, перемещения на иную должность, наименование замещаемых должностей муниципальной службы (муниципальной должности) с указанием структурных подразделений, размера денежного содержания, результатов аттестации на соответствие замещаемой должности, а также сведения о прежнем месте работы
21	сведения о пребывании за границей
22	сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего (лица, замещающего муниципальную должность), а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера их супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
23	информация о наличии или отсутствии судимости
24	информация об оформленных допусках к государственной тайне
25	государственные награды, иные награды и знаки отличия
26	номер расчетного счета, номер банковской карты
27	сведения о размере доплаты к государственной или трудовой пенсии
28	иные сведения

в лице ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (информация о лице, осуществляющем

       обработку персональных данных по поручению оператора)

в целях: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (указывается цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам Администрации Орджоникидзевского района, и/или без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва настоящего согласия оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

     Подпись субъекта персональных данных (его представителя):

_____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

"__" ______________ 20__ г.

        (дата)

     Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам.

     Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.

        (дата)