Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению о проведении для субъектов малого
и среднего предпринимательства конкурсного
отбора по субсидированию затрат, связанных с
приобретением оборудования в целях создания и
(или) развития либо модернизации производства товаров
(работ, услуг) в 2016 году

Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ____________________________________

                                    (полное наименование заявителя)

_____________________________________________________________________

на возмещение понесенных затрат по мероприятию ______________________

_____________________________________________________________________

             (полное наименование согласно Программы)

_____________________________________________________________________

в размере ___________________(____________________________) руб. коп.

     1. Информация о заявителе:

     Заявитель относится к категории субъектов малого и среднего

предпринимательства: ________________________________________________

                          (микропредприятие, малое предприятие,

                                 среднее предприятие)

юридический адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ________________________

_____________________________________________________________________

ИНН _________________________ ОГРН _________________________________,

телефон (______) _________________, факс (______) __________________,

электронная почта __________________________________________________,

вид деятельности ____________________________________________________

                        (в соответствии с которым заявитель

                      претендует на государственную поддержку)

____________________________________________________________________,

Банковские реквизиты:

расчетный счет _____________________________________________________,

наименование банка _________________________________________________,

корреспондентский счет _____________________________________________,

БИК _______________________________ КПП ____________________________.

     2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		N-2	N-1	N(1) (______ квартал)
Суммарный доход по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Прибыль	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Количество сохраненных рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней по всем осуществляемым видам деятельности и применяемым налоговым режимам	тыс. рублей
Режимы налогообложения

*N- текущий год

3. С условиями предоставления субсидии в соответствии с муниципальной программой "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Усть-Абаканском районе на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением администрации Усть-Абаканского района от 29.10.2013 г. N 1773-п (с последующими изменениями), ознакомлен и согласен. Подтверждаю достоверность представленных сведений в составе заявки.

________________________ _________ __________________________________

(должность руководителя) (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________ _________________________________________

                  (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.