Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Положению

                                   Главе Боградского района

                                   __________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                   __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   __________________________________

                                         (должность заявителя)

                                   __________________________________

                                       (домашний адрес, телефон)

Заявление

     В соответствии с Положением "О порядке установления, выплаты и

перерасчета размера ежемесячной доплаты к государственной или

страховой пенсии по старости главе Боградского района, председателю

Совета депутатов Боградского района" прошу установить мне,

замещавшему должность _______________________________________________

_____________________________________________________________________

                 (наименование должности, из которой

                  рассчитывается месячный заработок)

ежемесячную доплату к страховой пенсии (возобновить мне выплату

ежемесячной доплаты к пенсии).

     Страховую пенсию _______________________________________________

_____________________________________________________________________

                            (вид пенсии)

получаю в ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности Республики Хакасия и иного субъекта

Российской Федерации, выборной должности, должности в выборных

органах местного самоуправления, должности федеральной службы,

должности гражданской службы Республики Хакасия, иного субъекта

Российской Федерации или должности муниципальной службы, или при

назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при

установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального

обеспечения, при установлении в соответствии с законодательством

Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации ежемесячной

доплаты к государственной пенсии или при изменении размера пенсии в

связи с перерасчетом по моему личному заявлению обязуюсь в 5-дневный

срок сообщить об этом в Администрацию Боградского района.

     Причитающуюся мне сумму ежемесячной доплаты к пенсии прошу

перечислять _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

на мой текущий счет N _______________________________________________

филиал ______________________________________________________________

"__" _______________________ г. _____________________________________

           (дата)                       (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "__" _______________ г.

     Место для печати (дата)

_____________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

             уполномоченного регистрировать заявления)