Приложение 1. Наградной лист на присвоение звания "Почетный гражданин Орджоникидзевского района Республики Хакасия"

Приложение 1
к Положению о звании "Почетный гражданин
Орджоникидзевского района Республики
Хакасия" и порядке его присвоения

Наградной лист на присвоение звания
"Почетный гражданин Орджоникидзевского района Республики Хакасия"

Орджоникидзевский район

Республики Хакасия

_____________________________________________________________________

                    (название населенного пункта)

     1. Фамилия имя, отчество

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     2. Должность, место работы

_____________________________________________________________________

           (полное наименование предприятия, учреждения,

            организации, органа государственной власти)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     3. Пол

     4. Дата рождения

_____________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

     5. Место рождения

_____________________________________________________________________

                 (республика, край, область, округ,

                город, район, поселок, село, деревня)

_____________________________________________________________________

     6. Образование

_____________________________________________________________________

            (специальность по образованию, наименование

                 учебного заведения, год окончания)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     7. Ученая степень, ученое звание _______________________________

_____________________________________________________________________

     8. Сведения о награждениях и поощрениях

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     9. Домашний адрес

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы __________________________________________

     Стаж работы в данном коллективе ________________________________

     11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

_____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы,

                телефон лица, заполнявшего пп. 1-11)

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к присвоению звания "Почетный гражданин Орджоникидзевского района

Республики Хакасия"

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Кандидатура ______________________________________ рекомендована

к присвоению звания "Почетный гражданин Орджоникидзевского района

Республики Хакасия" _________________________________________________

(указывается кем была выдвинута кандидатура, с указанием номера или

даты протокола собрания, если кандидат на присвоение звания был

_____________________________________________________________________

                 предложен трудовым коллективом,

          общественным объединением, собранием жителей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Инициатор выдвижения*

_____________________________

         (подпись)

_____________________________

    (фамилия и инициалы)

М.П. "__" ____________ 20__г.

*Указывается должность либо статус (Глава Орджоникидзевского района, председатель собрания трудового коллектива, председатель собрания жителей, представитель группы депутатов представительного органа и т.д.). Наградной лист заверяется печатью при ее наличии.