Приложение N 4. Заявление о предоставлении целевого гранта начинающим субъектам малого предпринимательства

Приложение N 4
к Правилам оказания финансовой
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства

В отдел экономики и развития Администрации муниципального образования г. Саяногорск

Заявление о предоставлении целевого гранта начинающим субъектам малого предпринимательства

Ф.И.О. предпринимателя/наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя
Дата рождения индивидуального предпринимателя/учредителя (учредителей)
Наименование бизнес-проекта
Общая стоимость бизнес-проекта (руб.): из них
собственные средства, (руб.)
запрашиваемая сумма гранта, (руб.)
Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности
Контактный телефон (факс), e-mail
Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, расчетный счет, корреспондентский счет)
ИНН
ОГРН
Вид деятельности, в соответствии с которым заявитель претендует на финансовую поддержку
Приоритетная целевая группа
Образование и специальность
Общий стаж работы
Стаж работы по выбранному направлению деятельности

С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

Достоверность представленных сведений в составе конкурсной заявки подтверждаю.

Согласен на передачу и обработку персональных данных.

     Подтверждаем, что у организации (индивидуального

предпринимателя) ________ по состоянию на "___" _____________ 20__ г.

отсутствует просроченная задолженность по выплате заработной платы,

по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в

бюджетную систему Российской Федерации, по предоставленным ему

кредитам на возвратной и возмездной основах.

________________________ __________________________________ _________

(должность руководителя)              (Ф.И.О.)              (подпись)

"___" ______________ 20__ г.

                                                                 М.П.