Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

Приложение N 1
к Правилам оказания финансовой
поддержки субъектам малого
и среднего предпринимательства

В отдел экономики и развития Администрации муниципального образования г. Саяногорск

     Заявление на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

_____________________________________________________________________

     (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

             (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в виде

_____________________________________________________________________

                          (нужное указать)

в размере ___________________________________________________________

                             (сумма прописью)

     Номер по второй и выше амортизационным группам Классификации

основных средств, включаемых в амортизационные группы _______________

____________________________________________________________________.

      (заполняется при субсидировании затрат на оборудование)

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Категория СМиСП: ____________________________________________

_____________________________________________________________________

     (микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие)

     2. Место нахождения юридического лица или место жительства

индивидуального предпринимателя _____________________________________

_____________________________________________________________________

     3. Фактический адрес осуществления деятельности ________________

_____________________________________________________________________

     4. ИНН _________________________________________________________

     5. ОГРН ________________________________________________________

     6. Контактный телефон (факс), e-mail: __________________________

_____________________________________________________________________

     7. Вид деятельности, в соответствии с которым заявитель

претендует на финансовую поддержку __________________________________

_____________________________________________________________________

     8. Банковские реквизиты: _______________________________________

     8.1. Расчетный счет ____________________________________________

_____________________________________________________________________

     8.2. Наименование банка ________________________________________

_____________________________________________________________________

     8.3. Корреспондентский счет ____________________________________

_____________________________________________________________________

     8.4. БИК _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     8.5. КПП _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     9. Подтверждаем, что у организации (индивидуального

предпринимателя) _______________________________________ по состоянию

на "___" _____________ 20__ г. отсутствует просроченная задолженность

по выплате заработной платы.

     10. Согласен на передачу и обработку персональных данных.

     11. Достоверность представленных сведений в составе конкурсной

заявки подтверждаю.

     12. С условиями предоставления финансовой поддержки ознакомлен

и согласен.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _________ (________________________)

                                 (подпись)    (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                _________ (________________________)

                                 (подпись)    (инициалы, фамилия)

"___" ______________ 20__ г.

                                                                 М.П.