Приложение 1. Заявление об учете доходов и расчете среднедушевого дохода семьи для получения справки о том, что среднедушевой доход семьи не превышает полутора кратную величину прожиточного минимума на душу населения в Республике Хакасия, для получения компенсации части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в частных, государственных и муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, и частных организациях, осуществляющих присмотр и уход за детьми

Приложение 1
к Порядку выдачи справки о том, что среднедушевой
доход семьи не превышает полутора кратную величину
прожиточного минимума на душу населения в
Республике Хакасия, для получения компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за
ребенком в частных, государственных и муниципальных
образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного образования, и
частных организациях, осуществляющих присмотр
и уход за детьми

                                      В ГКУ РХ "Управление социальной

                                      поддержки населения __________"

Заявление
об учете доходов и расчете среднедушевого дохода семьи для получения справки о том, что среднедушевой доход семьи не превышает полутора кратную величину прожиточного минимума на душу населения в Республике Хакасия, для получения компенсации части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в частных, государственных и муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, и частных организациях, осуществляющих присмотр и уход за детьми

     Я, ____________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу: _________________________________________,

зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________.

Телефон _____________________________________________________________

СНИЛС _______________________________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу рассчитать доход моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1
2.
3
4
5

и выдать справку о том, что среднедушевой доход семьи не превышает

полутора кратную величину прожиточного минимума на душу населения в

Республике Хакасия, для получения компенсации части родительской

платы за присмотр и уход за ребенком в частных, государственных и

муниципальных образовательных организациях, реализующих

образовательную программу дошкольного образования, и частных

организациях, осуществляющих присмотр и уход (далее-компенсация)

за моим ребенком ____________________________________________________

                                 (Ф.И.О. ребенка)

     В период с 01 _____________ 20__ г. по 01 ______________ 20__ г.

общая сумма доходов моей семьи составила:

N п/п	Ф.И.О. получателя	Вид полученного	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода (полное наименование организации, должность)
1
2
3
4
5

ИТОГО сумма доходов, представленных заявителем: _____ руб. _____ коп.

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения компенсации.

Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями ГКУ РХ "УСПН города (района)" не возражаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ ___________________ _____________________________

      (дата)        (подпись заявителя)        (Фамилия И.О.)

Доходы,
полученные от государственных казенных учреждений Республики Хакасия - управлений социальной поддержки населения городов и районов, Отделения Пенсионного фонда России по Республике Хакасия

     В период с 01 _____________ 20__ г. по 01 ______________ 20__ г.

общая сумма доходов семьи составила:

N п/п	Ф.И.О. получателя дохода	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)
1
2
3
4
5

ОБЩАЯ СУММА доходов семьи: ______ руб. ______ коп.

СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД семьи: ______ руб. ______ коп.

Эксперт ГКУ - УСПН ___________________

                        (подпись)

Дата ________________________