Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета МО г. Абаза СМСП в 2017 г

В Комиссию по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий (грантов)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию ________________________________________

(полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________

на возмещение понесенных затрат по мероприятию _____________________

____________________________________________________________________

в размере _____________________(_________________________________)руб. коп.

1. Информация о заявителе:

Заявитель относится к категории субъектов малого и среднего предпринимательства:

____________________________________________________________________

(микропредприятие, малое предприятие, среднее предприятие)

юридический адрес _________________________________________________

____________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности _______________________

____________________________________________________________________

ИНН(2) __________________________ ОГРН(2) _______________________________,

телефон (______) ____________________, факс (______) _______________,

электронная почта __________________________________________________,

вид деятельности ___________________________________________________

____________________________________________________________________,

Банковские реквизиты:

расчетный счет: ____________________________________________________,

наименование банка: ________________________________________________,

корреспондентский счет:_____________________________________________,

БИК _______________________________ КПП ___________________________.

2. Показатели финансово-хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		2016	2017	2018 (__ квартал)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Прибыль	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Режим налогообложения

С условиями предоставления субсидии в соответствии с Порядком предоставления субсидий из бюджета муниципального образования г. Абаза на поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства в 2017 г. ознакомлен и согласен. Подтверждаю достоверность представленных сведений в составе заявки.

_____________________________________      _________________       _ ______________________

(руководитель, должность руководителя)              (подпись)                              (Ф. И. О.)

М.П.".