Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания

Приложение 2
к Порядку оказания адресной материальной
помощи беременным женщинам и женщинам
с детьми раннего возраста, находящимся
в трудной жизненной ситуации

(Форма)

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Директор ГКУ РХ

                                   "УСПН ___________________________"

                                   _________     ____________________

                                   (подпись)  МП    (И.О. Фамилия)

Акт обследования материально-бытовых условий проживания
от "___" ___________ 20__ г.

     Комиссией в составе:

     1) ____________________________________________________________,

                        (Фамилия И. О., должность)

     2) ____________________________________________________________,

                        (Фамилия И. О., должность)

     3) _____________________________________________________________

                        (Фамилия И. О., должность)

проведено обследование материально-бытовых условий проживания

гражданина (семьи)

____________________________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

     1. Данные о заявителе:

     Дата рождения: ____________________ г.

     Адрес проживания: ______________________________________________

____________________________________________________________________.

     Паспортные данные: серия ______________ N ______________________

выдан "__" _______________ ____ г.

____________________________________________________________________.

     Основное занятие и льготный статус (при наличии): ______________

____________________________________________________________________.

                (пенсионер, инвалид, ветеран труда,

            реабилитированный, многодетная семья и т.д.)

     2. На день обследования с заявителем проживают совместно:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Основное занятие и льготный статус (при наличии)
1
2
3

3. Сведения о доходах заявителя и членов его семьи за последние двенадцать месяцев, предшествующих месяцу обращения за материальной помощью

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Сумма за двенадцать месяцев, рублей
1
2
3
4

     Из общей суммы дохода заявителя и его семьи исключаются

выплаченные алименты в сумме _____________________ рублей, удержанные

по исполнительному листу от ____________________ г. N _______________

в пользу ___________________________________________________________.

        (Фамилия И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     Общий доход заявителя и его семьи за двенадцать месяцев,

предшествующих месяцу обращения, составляет ____________________ руб.

     Среднедушевой доход на одного члена семьи составляет ______ руб.

     4. Жилищно-бытовые условия гражданина (семьи):

Гражданин (семья) проживает в _____________ площадью ____ кв. метров;

                         (частный дом, квартира)

число комнат _______________.

     Жилое помещение (нужное подчеркнуть): в собственности заявителя;

в собственности другого лица _______________________________________;

                                   (Фамилия И.О. собственника,

                                    степень родства заявителю)

     арендуемое жилье; муниципальная собственность; по договору

социального найма.

     Качество дома (нужное подчеркнуть): кирпичный, панельный,

деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный.

     Благоустройство жилого помещения (нужное подчеркнуть):

водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон.

     Имеется приусадебный участок площадью ______________ кв. метров.

     Имеется подсобное хозяйство: __________________________________.

     5. Меры социальной поддержки, оказываемые заявителю и его семье

за последние двенадцать месяцев, предшествующих месяцу обращения за

материальной помощью (расписать): ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     6. Заключение комиссии (с указанием обоснованных выводов и целей

оказания материальной помощи) _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     Подпись заявителя: _______________ _____________________________

                                              (Фамилия И. О.)

     Подписи членов комиссии:

     1) _______________ ____________________________________________;

                                     (Фамилия И. О.)

     2) _______________ ____________________________________________;

                                     (Фамилия И. О.)

     3) _______________ ____________________________________________.

                                     (Фамилия И. О.)