Приложение 2. Акт проверки целевого использования древесины

Приложение 2
к Порядку осуществления контроля за целевым
использованием гражданами древесины,
заготавливаемой для собственных нужд,
на территории Республики Хакасия

(Форма)

                                               Отдел лесничества

                                               ______________________

Акт проверки целевого использования древесины

     Место составления акта: ________________________________________

     Дата составления акта: _________________________________________

     Место проведения проверки: _____________________________________

     На основании: __________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

проведена проверка целевого использования древесины в объеме ____ м3,

заготовленной гражданином ___________________________________________

_____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

____________________________________ по договору купли-продажи лесных

насаждений для собственных нужд от "___" _____________ 20__ года

N _________ в _______________________________________________________

              (наименование участкового лесничества,

          лесничество, квартал, выдел, делянка, площадь)

     Должностное лицо, проводившее проверку: ________________________

_____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

              должность лица, проводившего проверку)

     При проведении проверки присутствовал (а): _____________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

               или его уполномоченного представителя)

     В ходе проверки ___________________________ фото- и видеосъемка.

                  (осуществлялась/не осуществлялась)

     В ходе проверки установлено: ___________________________________

_____________________________________________________________________

     В связи с изложенным древесина, заготовленная __________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

использована ________________________________________________________

                (по целевому назначению/не по целевому назначению)

     Приложения к акту (документы, фото- и видеоматериалы): _________

     Подпись лица, проводившего проверку ____________________________

     С актом ознакомлен(а), копию акта получил(а): __________________

_____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество(при наличии) гражданина

         или его уполномоченного представителя, подпись, дата)

     С актом согласен(а)/не согласен(а) _____________________________

     Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки: _____________

_____________________________________________________________________

                (подпись лица, проводившего проверку)