Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 31 октября 2017 г. N 559

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления меры социальной
поддержки в виде ежемесячной денежной
выплаты на возмещение расходов по оплате
жилого помещения, отопления и освещения
медицинским и фармацевтическим работникам,
проживающим и работающим в сельских
населенных пунктах, поселках городского типа
(рабочих поселках), а также вышедшим на пенсию

(с изменениями от 31 октября 2017 г.)

(Форма)

                                    Руководителю

                                    _________________________________

                                    _________________________________

                                    от ______________________________

                                    _________________________________

                                          (Ф.И.О. гражданина)

                                    адрес регистрации: ______________

                                    _________________________________

                                    _________________________________

                                    телефон: ________________________

                                    паспорт серия ____________ N ____

                                    выдан ___________________________

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

     Прошу назначить мне меру социальной поддержки в виде ежемесячной

компенсации расходов по оплате жилого помещения, отопления и

освещения, установленную Законом Республики Хакасия от 20.12.2012

N 119-ЗРХ "О социальной поддержке медицинских и фармацевтических

работников, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах,

поселках городского типа (рабочих поселках), занимающих должности в

медицинских организациях государственной системы здравоохранения

Республики Хакасия, а также вышедших на пенсию".

     Сообщаю, что состав моей семьи состоит из следующих граждан

(фамилия, имя, отчество членов семьи полностью):

     1. ____________________________________________________________;

     2. ____________________________________________________________;

     3. ____________________________________________________________;

     4. ____________________________________________________________.

     Обязуюсь в случае изменения обстоятельств, влияющих на

предоставление меры социальной поддержки (переход на предоставление

мер социальной поддержки по иному основанию; изменение порядка

предоставления мер социальной поддержки совместно проживающим

гражданам; изменение места регистрации; состава семьи; превышение

среднедушевого дохода полутора кратной величины прожиточного минимума

на душу населения в Республике Хакасия), уведомить об этом

уполномоченный орган и предоставить подтверждающие документы в

течение пяти дней со дня наступления этих обстоятельств.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

     1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________;

     4) ____________________________________________________________;

     5) ____________________________________________________________;

     6) ____________________________________________________________.

Меру социальной поддержки прошу выплатить:

через отделение федеральной почтовой связи

N

перечислить на мой счет, открытый в кредитной организации:

     Наименование кредитной организации _____________________________

_____________________________________________________________________

Дата ______________________        Подпись заявителя ________________

     Согласны на обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________   _____________   __________________________

          дата                подпись               Ф.И.О.

                            члена семьи

________________________   _____________   __________________________

          дата                подпись               Ф.И.О.

                            члена семьи

________________________   _____________   __________________________

          дата                подпись               Ф.И.О.

                            члена семьи

*При подаче заявления представляются документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи.