Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке
предоставления жилищно-коммунальных
услуг населению"

                                     Главе города Абазы

                                     _______________________________

                                                 Ф. И. О.

                                     _______________________________

                                     наименование юридического лица

                                     Адрес: ________________________

                                     Телефон: ______________________

                                     E-mail: _______________________

Заявление
о предоставлении информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению

   О порядке предоставления населению в городе Абазе жилищно-коммунальной

услуги: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается наименование: содержание и ремонт жилья,

    холодное водоснабжение и водоотведение, горячее водоснабжение,

         теплоснабжение, электроснабжение, газоснабжение)

Краткое описание вопроса:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (указывается суть возникшей проблемы)

____________________

  (подпись, дата)

Согласие
на обработку персональных данных

   Я,_______________________________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации города Абазы, находящемуся по адресу: г. Абаза, ул. Ленина, д. 20а, на обработку следующих моих персональных данных:

____________________________________________________________________

        (перечислить вид предоставляемых персональных данных)

в целях: ___________________________________________________________

              (указать цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам Администрации г. Абазы, и/или без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Подпись субъекта персональных данных (его представителя):

__________________________________________________________________

     (Ф. И. О. полностью, подпись)

_________________

     (дата)