Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ на территории г. Черногорска

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
производство земляных работ на территории
г. Черногорска"

                            Руководителю МКУ "ОКС" города Черногорска

                            _________________________________________

                            _________________________________________

                            (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                            заявителя - гражданина, индивидуального

                            предпринимателя)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ на территории г. Черногорска

     Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (указывается вид работ, для производства

           которых необходимо проведение земляных работ;

при прокладке, реконструкции, ремонте подземных, инженерных

коммуникаций указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы,

траншеи (м)

по адресу: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (указывается район проведения работ, наименование

              улицы, ориентиры места проведения работ)

участок проведения работ от _________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указываются улица и номер дома, номер трансформаторной

           подстанции, колодца, камеры и других объектов)

до __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указываются улица и номер дома, номер трансформаторной

           подстанции, колодца, камеры и других объектов)

     Информация о заявителе: ________________________________________

_____________________________________________________________________

             (наименование юридического лица/Ф.И.О.

          гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН заявителя __________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

     Фактический адрес ______________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

     Номера телефонов _______________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Информация о лице, являющемся заказчиком работ (заполняется в

случае если заявителем выступает подрядчик):

_____________________________________________________________________

             (наименование юридического лица/Ф.И.О.

          гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН ____________________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

_____________ Фактический адрес _____________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

____________________ Номера телефонов _______________________________

_____________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и

монтажных работ (заполняется в случае, если заявитель - заказчик

работ привлекает для выполнения земляных работ подрядчика):

_____________________________________________________________________

              (наименование юридического лица/Ф.И.О.

           гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН ____________________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

_________________ Фактический адрес _________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

____________________ Номера телефонов _______________________________

_____________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по

восстановлению объектов благоустройства (заполняется в случае,

если восстановление объектов благоустройства будет осуществляться

не заявителем)

_____________________________________________________________________

              (наименование юридического лица/Ф.И.О.

           гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН ____________________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

_________________ Фактический адрес _________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

____________ Номера телефонов _______________________________________

_____________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется

после проведения земляных работ: ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (наименование нарушаемых объектов благоустройства

     (проезжая часть, тротуар, газон, внутриквартальный проезд)

     Сроки проведения земляных и монтажных работ:

с "___" _________________ 20__ г. по "___" _________________ 20__ г.

     Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства:

с "___" _________________ 20__ г. по "___" _________________ 20__ г.

     Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и

материалов (рекомендуется к заполнению) _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _____________________________________________________________

     2. _____________________________________________________________

     3. _____________________________________________________________

     4. _____________________________________________________________

     5. _____________________________________________________________

     6. _____________________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.       _______________________________

                                      подпись, должность, Ф.И.О.

М.П.                                  руководителя юридического лица,

                                      гражданина, индивидуального

                                      предпринимателя)