Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению об установлении, назначении,
выплате и перерасчете размера ежемесячной
доплаты к государственной или страховой
пенсии лицам, замещавшим выборные должности
в органах местного самоуправления, членам выборного
органа местного самоуправления, работавшим на
постоянной основе, лицам, замещавшим должности
муниципальной службы в администрации Боградского сельсовета

                                 Главе Боградского сельсовета

                                 ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ___________________________________

                                         (должность заявителя)

                                 ___________________________________

                                       (домашний адрес, телефон)

Заявление

В соответствии с Положением об установлении, назначении, выплате и перерасчете размера ежемесячной доплаты к государственной или страховой пенсии лицам, замещавшим выборные должности в органах местного самоуправления, членам выборного органа местного самоуправления, работавшим на постоянной основе, и лицам, замещавшим должность муниципальной службы администрации Боградского сельсовета, прошу установить мне, замещавшему должность

____________________________________________________________________

         (наименование должности, из которой рассчитывается

                       месячный заработок)

ежемесячную доплату к страховой пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии).

Страховую пенсию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                            (вид пенсии)

получаю в

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование органа, производящего выплату пенсии)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации , выборной должности, должности в выборных органах местного самоуправления, должности федеральной службы, должности гражданской службы Республики Хакасия, иного субъекта Российской Федерации или должности муниципальной службы, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного законодательством Республики Хакасия и иного субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии, или при изменении размера пенсии в связи с перерасчетом по моему личному заявлению обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в администрацию Боградского сельсовета.

    Причитающуюся мне  сумму  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  прошу

перечислять

____________________________________________________________________

              (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

на мой текущий счет N ______________________________________________

____________________________________________________________________

филиал _____________________________________________________________

"___" __________________ г. ________________________________________

           (дата)                       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ г.

Место для печати                      (дата)

____________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

             уполномоченного регистрировать заявления)