Приложение 1. Образец бланка заявления на выдачу (продление) удостоверения многодетной семьи на получение мер социальной поддержки

Приложение 1
к Порядку выдачи, замены удостоверения
многодетной семьи на получение
мер социальной поддержки

Образец
бланка заявления на выдачу (продление) удостоверения многодетной семьи на получение мер социальной поддержки

                                В государственное казенное учреждение

                                Республики Хакасия - управление

                                социальной поддержки населения города

                                (района)

                                _____________________________________

Заявление

     Я, _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_______________________________ дата рождения _______________________

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________

с ___________________ по ___________________ тел. ___________________

паспорт: серия ________ номер ________ дата выдачи __________________

кем выдан ___________________________________________________________

     Прошу выдать (продлить) удостоверение многодетной семьи на

         (нужное подчеркнуть)

получение мер социальной поддержки:

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Для выдачи (продления) удостоверения многодетной семьи на

        (нужное подчеркнуть)

получение мер социальной поддержки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Паспорт (паспорта) (копии)
2.	Свидетельства о рождении детей (копии)
3.	Сведения о регистрации по месту жительства заявителя и детей многодетной семьи
	Дополнительно представляю:

     Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок учреждения

социальной поддержки населения обо всех изменениях в составе семьи,

а также иных обстоятельствах, влияющих на предоставление мер

социальной поддержки, сдать удостоверение при утрате статуса

многодетной семьи.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"___" ________________ 20__ года ____________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

     Прошу о принятом решении сообщить:

     письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

     в электронной форме (e-mail: _________________________________).

                                           (при наличии)

"___" ________________ 20__ года ____________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Принял специалист _____________   ___________________________________

                    (подпись)               (расшифровка)

"___" ________________ 20__ года