Приложение 2. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ на территории муниципального образования Ширинский район

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
проведение земляных работ на
территории муниципального
образования Ширинский район"

                                               Главе муниципального

                                               образования Ширинский

                                               район Зайцеву С.Н.

Заявление
на получение разрешения на производство земляных работ на территории муниципального образования Ширинский район
от _____________ 20_____ г.

"ЗАКАЗЧИК": ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     наименование и адрес организации

____________________________________________________________________

телефон __________________

"ПОДРЯДЧИК"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     наименование и адрес организации

____________________________________________________________________

телефон __________________

Адрес производства:

____________________________________________________________________

Наименование объекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень работ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м.):

Тротуар ____________ Пр. часть _____________ Озеленение ____________

Грунт ___________

Запрашиваемые сроки работ:  начало "___" ___________ 20___ г.

                            окончание "___" _________ 20___ г.

    Я ___________________________________ обязуюсь соблюдать Правила

благоустройства территории ______________________________ сельсовета

    Подтверждаю, что  данный объект полностью обеспечен материалами,

механизмами, рабочей силой, типовым ограждением  и  проектно-сметной

документацией.

    За   невыполнение   обязательства   по  настоящему  ордеру  несу

ответственность в административном или судебном порядке.

                     Производитель работ ___________________________

ЗАКАЗЧИК:                            ПОДРЯДЧИК:

М.П. ____________ (____________)     М.П. ____________ (___________)