Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку выдачи разрешений на вступление в
брак несовершеннолетним лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет, проживающим на
территории Вершино-Биджинского сельсовета

                                 Главе Вершино-Биджинского сельсовета

                                 ____________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                                 от _________________________________

                                 ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 ____________________________________

                                            (год рождения)

                                 Проживающего (ей) __________________

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                         (адрес регистрации)

                                 ____________________________________

                                        (контактный телефон)

Заявление

     Прошу выдать мне разрешение на вступление в брак с

_____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество лица, полностью)

в связи с фактически сложившимися брачными отношениями и

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (указывается причина для вступления в брак)

_____________________________________________________________________

"___" _______________ 20__ г.                           _____________

                                                          (подпись)