Приложение. Заявление

Приложение

                                  Главе Куйбышевского сельсовета

                                  Бейского района Республики Хакасия

                                  __________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                  __________________________________

                                             (год рождения)

                                  Проживающего(ей) _________________

                                  __________________________________

                                           (адрес регистрации)

                                  __________________________________

                                          (контактный телефон)

Заявление

    Прошу выдать мне разрешение на вступление в брак с _____________

____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество лица полностью)

в связи с фактически сложившимися брачными отношениями и ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указывается причина для вступления в брак)

____________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.             _________________

                                                (подпись)