Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения или строительстве жилого дома

Приложение 1
к Порядку реализации мер социальной поддержки
граждан, жилые помещения которых утрачены
или повреждены в результате чрезвычайной
ситуации, вызванной крупномасштабными
пожарами, произошедшими в апреле 2015 года
на территории Бейского района

(Форма)

                                  В _________________________________

                                  от ________________________________

Заявление о предоставлении жилого помещения или строительстве жилого дома

     Прошу включить меня, __________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______________ года, место рождения ___________________

_____________________________________________________________________

                      (страна, республика)

_____________________________________________________________________

          (край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________, серия _______________________,

         (вид документа)

номер ______________, выдан _________________________________________

                            (наименование органа, выдавшего документ)

"___" ______________________ _____ г., зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

    (полный адрес регистрации (постоянного проживания) по месту

            жительства, дата регистрации (при наличии)

являюсь собственником жилого помещения, признанного непригодным для

проживания или утраченного в результате пожара, площадью ____________

_____________________________ кв. метров.

и членов моей семьи, имеющих право на получение меры поддержки

совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

     1. _____________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия N _______________________,

выданный(ое) ________________________ "___" ________________ ____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

          (полный адрес регистрации по месту жительства,

         дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения _______________________________________________

                     (указать родственные отношения (супруг, супруга,

                        дети, в том числе усыновленные, родители,

                        усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                               подтверждающего документа)

     2. _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия N _______________________,

выданный(ое) ________________________ "___" ________________ ____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

          (полный адрес регистрации по месту жительства,

         дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения _______________________________________________

                     (указать родственные отношения (супруг, супруга,

                        дети, в том числе усыновленные, родители,

                        усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                               подтверждающего документа)

     3. _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия N _______________________,

выданный(ое) ________________________ "___" ________________ ____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

          (полный адрес регистрации по месту жительства,

         дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения _______________________________________________

                     (указать родственные отношения (супруг, супруга,

                        дети, в том числе усыновленные, родители,

                        усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                               подтверждающего документа)

     4. _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия N _______________________,

выданный(ое) ________________________ "___" ________________ ____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

          (полный адрес регистрации по месту жительства,

         дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения _______________________________________________

                     (указать родственные отношения (супруг, супруга,

                        дети, в том числе усыновленные, родители,

                        усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                               подтверждающего документа)

     5. _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия N _______________________,

выданный(ое) ________________________ "___" ________________ ____ г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

          (полный адрес регистрации по месту жительства,

         дата регистрации и адрес постоянного проживания)

родственные отношения _______________________________________________

                     (указать родственные отношения (супруг, супруга,

                        дети, в том числе усыновленные, родители,

                        усыновители гражданина, внуки и реквизиты,

                               подтверждающего документа)

в список граждан, постоянно проживающих в жилых помещениях, которые

были утрачены или повреждены в результате чрезвычайной ситуации, на

получение меры поддержки в виде строительства (предоставления) жилья

взамен утраченного (далее - список).

     При рассмотрении вопроса о включении в список прошу учесть

пожелания на получение меры социальной поддержки в виде:

_____________________________________________________________________

   (указать по выбору заявителя: предоставление жилого помещения;

           строительство жилого дома взамен утраченного)

_____________________________________________________________________

        (указать по выбору заявителя в случае строительства)

на принадлежащем мне и (или) совместно проживающими со мною членами

   семьи либо находящемся в муниципальной собственности земельном

                              участке)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (иного жилого помещения, пригодного для проживания не имею / имею

другое жилое помещение, также признанное непригодным для проживания)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется

членами семьи):

     1) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

     2) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

     3) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

     4) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

     5) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

     Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку представленных нами

персональных данных, необходимых для получения мер поддержки,

органами местного самоуправления, органами государственной власти

Республики Хакасия и иными организациями, участвующими в

предоставлении меры поддержки, при необходимости на восполнение

отсутствующей информации от соответствующих федеральных, органов

государственной власти Республики Хакасия, органов местного

самоуправления и организаций всех форм собственности.

     Настоящее согласие дается на период до истечения сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Контактная информация:

     Адрес: ___________________________________, тел. _______________

     Приложения:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________.

     Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком

реализации мер поддержки граждан, в том числе с тем, что получаемые

жилые помещения будут переданы в общую долевую собственность мне и

членам моей семьи, и обязуемся их выполнять.

     1) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

     2) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

     3) ______________________________________________ _____________;

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

"___" ___________________ 20__ г.