Приложение 4. Заявка на закупку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, страдающих орфанными заболеваниями

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Хакасия
от 23 сентября 2013 г. N 1030

ЗАЯВКА
НА ЗАКУПКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ОРФАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

        на период с _____________ по _____________ 20__ года

                        (месяц)         (месяц)

__________________________ _________________________________________

        (диагноз)          (код заболевания в соответствии с МКБ 10)

____________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

N п/п	Лекарственный препарат			Фамилия, имя, отчество, дата рождения пациента	Схема лечения (индивидуальная дозировка)	Потребность в лекарственном препарате на месяц лечения		Потребность в лекарственном препарате на указанный период
	Международное непатентованное наименование	Торговое наименование	Форма выпуска
						ед. изм. (мг, мл, МЕ и др.)	уп.	ед. изм. (мг, мл, МЕ и пр.)	уп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2...

_____________________________________________    ___________    ______________

(наименование должности главного внештатного       (подпись)        (ФИО)

  специалиста или руководителя медицинской

    организации, направляющей заявку)