Приложение 4. Учет травм и заболеваний у детей из организаций отдыха и оздоровления детей, обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации Республики Хакасия

Приложение 4
к приказу Минздрава Хакасии
от 18 апреля 2017 г. N 401

Форма учета травм и заболеваний у детей из организаций отдыха и оздоровления детей, обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации Республики Хакасия

     1. Фамилия, имя ребенка: _______________________________________

     2. Возраст: ____________________________________________________

     3. Адрес места жительства: _____________________________________

_____________________________________________________________________

     4. Название организации отдыха и оздоровления детей, направившее

ребенка в медицинскую организацию области: __________________________

     5. Название медицинской организации, оказавшего медицинскую

помощь ребенку из организации отдыха и оздоровления детей: __________

_____________________________________________________________________

     6. Дата обращения за медицинской помощью: ______________________

     7. Диагноз (при травме указать причину): _______________________

     8. Мероприятие: (госпитализация, амбулаторная помощь) __________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О.. подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму

_____________________________________________________________________

Дата, контактный телефон

_____________________________________________________________________

     Примечание:

     1. Название учреждений пишется полностью.

     2. Данная форма заполняется на каждый случай обращения в

медицинскую организацию детей из организации отдыха и оздоровления и

направляется в Минздрав Хакасии на электронный адрес: dem@-19.ru