Приложение. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение

                                       Главе Калининского сельсовета

                                         ___________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                         от ________________________

                                          __________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                      ______________________________

                                                (год рождения)

                                    Проживающего (ей) ______________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                            (адрес регистрации)

                                     _______________________________

                                            (контактный телефон)

Заявление

  Прошу выдать мне разрешение на вступление в брак с _______________

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество лица, полностью)

  В связи с фактически сложившимися брачными отношениями и _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (указывается причина для вступления в брак)

"____"__________________20_____г.        ___________________________

                                                  (подпись)