Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Муниципальной программе "Развитие
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Аскизском
районе на 2014 - 2016 годы"

Форма

Заявление на участие в конкурсном отборе

Ф.И.О. предпринимателя/наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя
Дата рождения
Юридический адрес
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности
Контактный телефон (факс), e-mail
Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, расчетный счет, корреспондентский счет)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации: дата выдачи, N свидетельства, наименование органа, выдавшего свидетельство
Виды деятельности (в соответствии с выпиской из ЕГРИП/ЕГРЮЛ)
Фактически осуществляемые виды деятельности
Статус (преимущественная принадлежность Заявителя к лицам, отвечающим требованиям, изложенным в пункте 7 подраздела 5.4 раздела 5 республиканской целевой программы "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Республике Хакасия на 2009 - 2011 годы", утвержденной Законом Республики Хакасия от 03.12.2008 N 76-ЗРХ (с последующими изменениями)
Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.)
Общий стаж работы
Стаж работы по выбранному направлению деятельности
Наименование бизнес-проекта
Общая стоимость бизнес-проекта (руб.), из них
Собственные средства (руб.)
Грант (субсидия) (руб.)

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     С условиями Порядка проведения конкурсного отбора для

предоставления в 201__ году грантов (субсидий) на создание и

развитие бизнеса начинающим субъектам малого и среднего

предпринимательства, утвержденного Постановлением Администрации

Аскизского района Республики Хакасия

от "___" _________________ 201__ г. N _______, ознакомлен и согласен.

________________________ ________________________________ ___________

(должность руководителя)       (Ф.И.О. руководителя)       (подпись)

М.П.                                  "___" _______________ 2011 года