Приложение. Заявление на возмещение расходов

Приложение
к Порядку возмещения стоимости
санаторно-курортного лечения работников
муниципальной бюджетной сферы г. Абазы

                                                  Главе города Абазы

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                        (Ф.И.О. работника полностью),

                                     работающего в _________________

                                      ______________________________

                                          (наименование учреждения),

                                                  Контактный телефон

                                       N ___________________________

Заявление.

   Прошу возместить мне расходы на санаторно-курортное лечение

в пределах утвержденной квоты в текущем году,

в сумме ______________________________________________________ руб.

   За достоверность и полноту предоставленных мною сведений несу

полную ответственность в порядке, установленном законодательством

 Российской Федерации.

   Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.

Денежные средства прошу выдать наличными или перечислить на расчетный

счет(карту) N ______________________________________________________

в банке ____________________________________________________________

                             (наименование банка)

Реквизиты банка ____________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы (нужное - подчеркнуть):

1. Заверенная санаторием копия путевки на санаторно-курортное лечение

или заверенный отрывной талон путевки;

2. Корешок приходного ордера и (или) кассовый чек или заверенную копию

платежного поручения об оплате путевки;

3. Копия паспорта.

   ____________                               _____________________

       Дата                                          Подпись