Приложение. Заявление о предоставлении компенсации затрат

Приложение
к Положению о Порядке и условиях предоставления
компенсации затрат за прохождение на территории
Республики Хакасия медицинского освидетельствования
для оформления правового статуса участникам
Государственной программы и членам их семей и за
выдачу свидетельства о признании иностранного
образования и (или) иностранной квалификации
участникам Государственной программы

                                Директору ГКУ РХ ЦЗН ________________

                                _____________________________________

                                от _________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                _____________________________________

                                _____________________________________

                                 (данные документа, удостоверяющего

                                             личность)

                                зарегистрирован по адресу: __________

                                _____________________________________

                                      свидетельство участника

                                     Государственной программы

                                от "___" ______________ 20__ г. N ___

Заявление

     Я, _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу предоставить мне и членам моей семьи __________________________

_____________________________________________________________________

статус членов семьи (супруг, супруга, несовершеннолетние дети и т.д.)

_____________________________________________________________________

            (указывается вид (виды) компенсации затрат)

в размере: __________________________________________________ рублей.

     Право на получение указанного вида компенсации затрат

подтверждается: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документов, подтверждающих право

      заявителя на получение компенсации затрат, и документов,

_____________________________________________________________________

 подтверждающих произведенные заявителем и членами его семьи затраты,

_____________________________________________________________________

                       подлежащие компенсации)

     Денежные средства прошу предоставить посредством зачисления на

счет ________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации, реквизиты счета)

     Документы, подтверждающие право на получение компенсации затрат,

прилагаются.

     Полноту и достоверность представленных сведений и документов

подтверждаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Согласен (согласна) на проверку информации, содержащейся в

данном заявлении и прилагаемых документах.

____________________/________________________________________________

(подпись гражданина)             (расшифровка подписи)

"___" _______________ 20__ г.