Приложение 1. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1
к приказу Минздрава Хакасии
от 19 апреля 2017 г. N 409

Образец

Министру здравоохранения Республики Хакасия

Заявление
о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     Я, ____________________________________________________________,

               (полностью фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серии ______________ N ___________ код подразделения ________

_____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "___" __________________ г. , _________________________________

                                             (когда и кем)

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________,

фактически проживающий(ая) по адресу _______________________________,

______________________________, контактный телефон __________________

дата рождения ____________________________, прошу заключить договор о

предоставлении единовременной компенсационной выплаты в размере

одного миллиона рублей.

     На обработку моих персональных данных согласен(на).

     О принятом решении прошу уведомить следующим способом __________

_____________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1. копия трудового договора от "___" _________________ г. N ___;

     2. копия документа, удостоверяющего личность;

     3. копия трудовой книжки от "___" _________________ г. N ___;

     4. копия документа, подтверждающего наличие высшего медицинского

образования;

     5. копия действующего сертификата специалиста (копия

свидетельства об аккредитации специалиста);

     6. реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

Расписку о принятии документов получил(а).

"___" _____________ 201_ г. _________/_______________________________

                             подпись        (Ф.И.О. полностью)