Приложение N 8. Паспорт трупного донорского сердца

Приложение N 8
к Положению

Паспорт
трупного донорского сердца

Дата ___________________ Учреждение ________________________________

Ф.И.О. донора ______________________________________________________

Возраст ________ Пол _____

Дата смерти ____ / ______________ 20__ г. в _______ час. ______ мин.

Группа крови ________ Rh фактор ________ Вес ____ кг. Рост _____ см.

Диагноз: ___________________________________________________________

Вирусы: N _________ ВИЧ _____ RW _____ HBs _____ HCV _____ CMV _____

                                              /--------------------\

Клинические данные донора за последние 24 часа|                    |

перед смертью                                 |РЕЦИПИЕНТ           |

Сутки ИВЛ __________                          |(заполняется центром|

Давление артериальное ______/_____ мм рт.ст.  |трансплантации)     |

Давление венозное (ЦВД) __________ мм рт.ст.  |                    |

Температура _____ °С   Диурез ______ мл/час   |                    |

Инотропная поддержка:                         |                    |

1 __________________ доза ______ мкг/кг/мин.  |                    |

2 __________________ доза ______ мкг/кг/мин.  |                    |

К+ _____ Na+ ____ Hb ________ Ht ___________  | Ф.И.О. ___________ |

PO2 ___________ PCO2 _______ Ph ____________  |                    |

Антибактериальная терапия:                    |Возраст ___________ |

____________________________ доза: _________  |Группа крови ______ |

____________________________ доза: _________  |                    |

                                              \--------------------/

ЭКГ: Ритм _____________ ЧСС ______ PQ ______ QRS ______ ST ______ Заключение: _____________________________________________________ _________________________________________________________________

ЭХО КГ	Ао	ЛП	ПЖ	МЖП	КДР ЛЖ	КДО ЛЖ	ФИ ЛЖ (%)	МК	АК	ТК
КЛА _________________________ ДЛА ___________________________ Заключение: _____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Визуально-пальпаторная оценка сердца

Размер: (крупн., сред./ст., некрупн.)

Признаки контузии (есть, нет) ______________________________________

Сегментарная сократимость: