Приложение N 3. Акт изъятия органов и (или) тканей у донора-трупа для трансплантации

Приложение N 3
к Положению

Акт
изъятия органов и (или) тканей у донора-трупа для трансплантации

Стационар, в котором произведено изъятие: __________________________

Ф.И.О. донора ______________________________________________________

возраст _________ пол ___________ N истории болезни ___________

Диагноз: ___________________________________________________________

Изъятие донорского(их) органа(ов) (сердце, печень, почки,  легкие  и

пр.)

____________________________________________________________________

произведено после констатации смерти человека по разрешению:

1. Главного врача (исполняющего обязанности главного врача)

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

2. Судмедэксперта* _________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Изъятие донорского(их) органа(ов) производили врачи-хирурги:

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                      (учреждение, должность)

Способ изъятия донорского(их) органа(ов)

____________________________________________________________________

                        (описание операции)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата и время начала операции и конца изъятия "__" __________ 20__ г.

                          начало _____:_____ окончание ______:______

Какому учреждению передан(ы) донорский(ие) орган(ы)

____________________________________________________________________

Подписи:     Главный врач

             (исполняющий обязанности главного врача)

                           ______________________________

             Реаниматолог  ______________________________

             Судмедэксперт* _____________________________

             Врач(и)-хирург(и) __________________________

________________________

* - в случаях, когда предполагается судебно-медицинское вскрытие.