Приложение N 6. Паспорт трупной донорской почки

Приложение N 6
к Положению

Паспорт
трупной донорской почки

Правая почка

Дата _______________ Ф.И.О. донора _________________________________

ЦРБ, ГКБ N _________________________________________ Возраст _______

Дата смерти _________________ время _______ ч.: _______ мин. Пол М/Ж

Группа крови _________ Резус-фактор _________ Диагноз ______________

Результаты HLA-типирования: А ___(___)____(___) В ____(___)____(___)

Drb ____(___)____(___)

N ______ "__" ___________ 20__ г. RW (_________) ЦМВ-algM (________)

ЦМВ-algG (__________) ВИЧ (_________) HbsAg (_______) HCV (________)

                                              /--------------------\

Количество артерий:    Площадка               |РЕЦИПИЕНТ           |

Количество вен:        Площадка               |                    |

Мочеточник:                                   |Ф.И.О. ____________ |

                                              |                    |

Замечания: ___________________________        |Возраст ___________ |

                                              |                    |

Медикаментозная терапия:                      |Группа крови ______ |

Гепарин:     т. ед.                           |                    |

Особенности __________________________        |Типирование:        |

______________________________________        |А _________________ |

______________________________________        |                    |

______________________________________        |В _________________ |

Начало первичной тепловой ишемии ____:____    \--------------------/

Начало Холодовой перфузии        ____:____

Консервант Кустодиол Объем -     л.

Качество перфузии: отличное, хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное

Клинические данные за последние 24 часа перед смертью:

Давление ______/_____ мм рт.ст. Температура _______________ мочевина

крови ______________________________________________________________

Креатинин крови ___________ Анализ мочи ____________________________

Диурез: последние 24 часа _________ мл, последний час __________ мл.

Диуретики __________________________________________________________

Вазопрессоры _______________________________________________________

Другая почка передана в другой

Центр ______________________________________________________________

Причина, по которой почка не

рекомендована ______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество и подпись хирурга, выполнявшего изъятие:

_________________ (_____________) ___________________ (____________)