Приложение N 13. Паспорт трупной кишки

Приложение N 13
к Положению

Паспорт
трупной кишки

Дата _______________ Учреждение ____________________________________

Ф.И.О. донора ______________________________________________________

Возраст ________ Пол ______

Дата смерти ______/_____________ 20__ г. в _______ час. _______ мин.

Группа крови _______ Rh фактор _____ Результат типирования _________

________________

Диагноз: ___________________________________________________________

Вирусы: N _______ ВИЧ ______ RW ______ HBs _____ HCV _____ CMV _____

                                              /--------------------\

                                              |РЕЦИПИЕНТ           |

                                              |(заполняется центром|

                                              |трансплантации)     |

                                              |                    |

                                              |Ф.И.О. ____________ |

                                              |                    |

Визуальная оценка                             |Возраст __________  |

Цвет: обычный/изменен: ____________________   |                    |

Диаметр кишки: ____________________________   |                    |

Отек  стенки:  нет/умеренный/выраженный       |Группа крови ______ |

Консистенция: (нормальная, плотная)           |                    |

Мезентериальная артерия (диаметр): ______ мм. |                    |

Мезентериальная вена (диаметр): ______ мм.    |                    |

Особенности:                                  |Типирование _______ |

_________________________________ ________    |                    |

Гепарин _____ тыс. ед.   в _____ ч. ____ мин. |                    |

Начало холодовой перфузии ______:_______      |___________________ |

Консервант ________ Объем ___________ л.      \--------------------/

Качество перфузии: хорошее/удовлетворительное/плохое

Оценка трансплантата в баллах ______ (_________)

____________________________________________________________________

Клинические данные донора за последние 24 часа перед смертью

Сутки ИВЛ ________ АД _______/______ мм рт.ст. ЦВД ______ мм вод.ст.

Температура _____ °С Диурез ____ мл/ч. Hb ______ Ht _____ Общ. белок

________ Альбумин _______ Билирубин ________ АСТ ______ АЛТ ________

ЛДГ __________ ЩФ ____________

Мочевина ____________ Креатин ________ Na ___________ Ph ___________

Вазопрессоры: 1. ______________________ доза ___________ мкг/кг/мин.

              2. ______________________ доза ___________ мкг/кг/мин.

Фамилия, имя, отчество хирурга, выполнившего эксплантацию:

      _________________________________________________________

                      Подпись _________________