Приложение N 14. Паспорт трупного донорского костного мозга

Приложение N 14
к Положению

Паспорт
трупного донорского костного мозга

Дата ____________________

ЛПУ (ЦРБ, ГКБ N, иное)

____________________________________________________________________

Сведения о доноре.

ФИО донора (полностью)

____________________________________________________________________

Возраст ________________________ Пол М/Ж

Диагноз ____________________________________________________________

Дата смерти "__" ________ 201__ г. Время смерти _____ ч. ______ мин.

Группа крови ___________ Резус-фактор _______________

Результаты HLA-типирования.

A ____(____)___(_____) B ____(____)___(____) DRB ____(____)___(____)

Результаты тестов на инфекции:

Вид исследования	Результат
RW
CMV IgM
CMV IgG
HIV
HBS-Ag
HCV суммарный
HCV IgM
HCV IgG
HTLV 1
HTLV 2

Объем забранного материала (КМ,) ________ мл.

Антикоагулянт (название, объем) ___________________

Кол-во мешков ________________ Дата и время забора _________________

Примечания: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сдал (подпись) _____________________________________________________

Центр биомедицинских технологий ФМБА России

Первичный осмотр

Дата и время передачи: _______________

Целостность вторичной упаковки: сохранена/нарушена/изменена

Целостность мешков: сохранена/нарушена

Температурный режим: соответствует / не соответствует

Количество мешков: __________________

Маркировка: соответствует/не соответствует

Результат первичного осмотра: КМ пригоден - да/нет

От ЦБМТ:                   От Центра координации органного донорства

_________________________                   ________________________

Результаты лабораторных исследований.

Общее количество ядросодержащих клеток _______________

Жизнеспособность (трипановый синий): _____ %

Результат иммунофенотипического исследования:

Количество CD34+ клеток: _____ %

Жизнеспособность (7AAD): _____ %

По результатам лабораторных исследований КМ признан:

- Пригодным для криоконсервирования в цельном виде - N (СОП N ____)

- Пригодным для культивирования (экспансии) ММСК - N   (СОП N ____)

- Передан на утилизацию

Подпись ответственного сотрудника ЦБМТ:

____________________________________________________________________