Приложение N 9. Паспорт трупной донорской печени

Приложение N 9
к Положению

Паспорт
трупной донорской печени

Дата _______________ Учреждение ____________________________________

Ф.И.О. донора ______________________________________________________

Возраст ________ Пол _____

Дата смерти ____ / ______________ 20__ г. в _______ час. ______ мин.

Группа крови _______ Rh фактор _____ Результат типирования А _______

В __________ Dr __________

Диагноз: ___________________________________________________________

Вирусы: N _________ ВИЧ _____ RW _____ HBs _____ HCV _____ CMV _____

                                              /--------------------\

                                              |                    |

                          целая печень        |РЕЦИПИЕНТ           |

                                              |(заполняется центром|

                          правая доля         |трансплантации)     |

                                              |                    |

                          левая доля          |Ф.И.О. ____________ |

                                              |                    |

Визуальная оценка                             |Возраст ___________ |

Цвет: обычный/изменен: ____________________   |                    |

Край: острый/закруглен: ___________________   |                    |

Отек: нет/умеренный/выраженный ____________   |Группа крови ______ |

Гепатоз: нет/до 30%/до 50% ________________   |                    |

Консистенция: (нормальная, плотная)           |                    |

Н/полая вена: надпеченочный отдел ______ мм   |                    |

              подпеченочный отдел ______ мм   |Типирование _______ |

Воротная вена _______ мм. Холедох ______ мм   |                    |

Артерия ______ мм.                            |                    |

Добавочная артерия: есть, нет.                |                    |

Источник: _________________________________   |___________________ |

Особенности: ______________________________   \--------------------/

Гепарин ________ тыс. ед. в _____ ч. ____ мин.

Начало холодовой перфузии _____:_____ Консервант _____ Объем ____ л.

Качество перфузии: хорошее/удовлетворительное/плохое

Оценка трансплантата в баллах ______ (______)

Клинические данные донора за последние 24 часа перед смертью

Сутки ИВЛ __________ АД _______/______ мм рт.ст. ЦВД ____ мм вод.ст.

Температура _____ °С Диурез _________ мл/ч. Hb ________ Ht _________

Общ. белок _________ Альбумин ________ Билирубин ______ АСТ ________

АЛТ ________ ЛДГ __________ ЩФ ____________

Мочевина ____________ Креатин ___________ Na __________ Ph _________

Вазопрессоры: 1. _______________________ доза __________ мкг/кг/мин.

              2. _______________________ доза __________ мкг/кг/мин.

Фамилия, имя, отчество хирурга, выполнившего

гепатэктомию: ______________________________________________________

Подпись ________________