Приложение N 11. Паспорт трупного донорского легочного комплекса

Приложение N 11
к Положению

Паспорт
трупного донорского легочного комплекса

Дата _______________ Учреждение ____________________________________

Ф.И.О. донора ______________________________________________________

Возраст ________ Пол _____

Дата смерти ____ / ____________ 20__ г. в ________ час. _______ мин.

Группа крови _______ Rh фактор _____ Результат типирования _________

________________ Диагноз: __________________________________________

Вирусы: N _______ ВИЧ ______ RW ______ HBs _____ HCV _____ CMV _____

                                              /--------------------\

Клинические данные донора за последние 24 часа|                    |

                перед смертью                 |РЕЦИПИЕНТ           |

Сутки ИВЛ ___________                         |(заполняется центром|

Давление артериальное ______/_____ мм рт.ст.  |трансплантации)     |

Давление венозное (ЦВД) __________ мм рт.ст.  |                    |

Температура ______ °С Диурез _______ мл/час   |                    |

Инотропная поддержка:                         |                    |

1 __________________ доза ______ мкг/кг/мин.  |Ф.И.О. ____________ |

2 __________________ доза ______ мкг/кг/мин.  |                    |

К+ ______ Na+ _____ Hb ________ Ht _________  |Возраст ___________ |

PO2 ____________ PCO2 _________ Ph _________  |                    |

Рентгенологические особенности: ____________  |Группа крови ______ |

____________________________________________  |                    |

Бронхоскопия: ______________________________  |                    |

____________________________________________  |Типирование _______ |

                                              \--------------------/

Газовый состав крови:
Р02
рСО2

Форма грудной клетки _______________________________________________

Размеры: окружность (на уровне мечевидного отростка) ____________ см

(на уровне подмышек) _____ см (от ключицы до реберной дуги) ____ см.

Визуально-пальпаторная оценка сердца

Правое _______________________________ Левое _______________________

Цвет ______________ Консистенция _____________ Структура ___________

Наличие спаек и шварт ________ Наличие участков ателектаза _________

____________________________________________________________________

Гепарин _________ тыс. ед. в _____ ч. _____ мин.

Время начала холодовой перфузии _______:______

Консервант ____________________ Объем _______ л.

Качество перфузии: хорошее/удовлетворительное/плохое

Правое легкое ___________ мл. Левое легкое _______________ мл.

Фамилия, имя, отчество хирурга, выполнившего изъятие легких

____________________________________________________________________

Подпись _________________