Приложение N 12. Паспорт трупного донорского сердечно-легочного комплекса

Приложение N 12
к Положению

Паспорт
трупного донорского сердечно-легочного комплекса

Дата _______________ Учреждение ____________________________________

Ф.И.О. донора ______________________________________________________

Возраст ________ Пол _____

Дата смерти ____ / _____________ 20__ г. в _______ час. _______ мин.

Группа крови _______ Rh фактор _____ Вес: _________ Рост ___________

Результат типирования ______________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

Вирусы: N _______ ВИЧ ______ RW ______ HBs _____ HCV _____ CMV _____

                                              /--------------------\

Клинические данные донора за последние 24 часа|                    |

перед смертью                                 |РЕЦИПИЕНТ           |

Сутки ИВЛ __________                          |(заполняется центром|

Давление артериальное _____/_____ мм рт. ст.  |трансплантации)     |

Давление венозное (ЦВД) _________ мм рт. ст.  |                    |

Температура _____ °С Диурез _________ мл/час  |                    |

Инотропная поддержка:                         |                    |

1 __________________ доза ______ мкг/кг/мин.  |Ф.И.О. ____________ |

2 __________________ доза ______ мкг/кг/мин.  |                    |

                                              |                    |

К+ ______ Na+ _____ Hb ________ Ht _________  |Возраст ___________ |

                                              |                    |

Ph ____________                               |Группа крови ______ |

/-----------------------------------------\   |                    |

|Газовый состав крови:|   |   |   |   |   |   |                    |

|---------------------+---+---+---+---+---|   |                    |

|Р02                  |   |   |   |   |   |   |                    |

|---------------------+---+---+---+---+---|   \--------------------/

|рСО2                 |   |   |   |   |   |

\-----------------------------------------/

Рентгенологические особенности: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Бронхоскопия: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Форма грудной клетки _______________________________________________

Размеры: окружность (на уровне мечевидного отростка) __________ см

(на уровне подмышек) ____ см (от ключицы до реберной дуги) _____ см.

____________________________________________________________________

Антибактериальная терапия: _______________________ доза: ___________

__________________________ доза: ___________

ЭКГ: Ритм _______________ ЧСС _____ PQ _____ QRS _____ ST _______ Заключение: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

ЭХО КГ	Ао	ЛП	ПЖ	МЖП	КДР ЛЖ	КДО ЛЖ	ФИ ЛЖ (%)	МК	АК	ТК
КЛА _______________________ ЛА _______________________________ Заключение: _____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Визуально-пальпаторная оценка комплекса

___________________________________________

Размер сердца (крупн., сред./ст., некрупн.)

Признаки контузии ___________________ (есть, нет)

Сегментарная сократимость: (не нарушен., нарушен.) _________________

Атеросклеротические изменения в коронарных артериях:   (выявлены, не

выявлены) ЛКА ствол, ПМЖВ, ДВ, ОВ ВТК ОВ, ПКА

Наличие дефектов развития (есть, нет): _____________________________

Область ощутимого дрожания: (отсутствует, ЛП, Ао, ЛА)

Митральный клапан: не изменен, изменен: ____________________________

Аортальный клапан: не изменен, изменен: ____________________________

Правое _________________________ Левое _____________________________

________________________________ ___________________________________

Цвет: _______________ Консистенция: ___________ Структура __________

Наличие спаек и шварт ______________________________________________

Наличие участков ателектаза ________________________________________

Гепарин _________ тыс. ед. в _____ ч. _____ мин.

Время начала холодовой перфузии сердца ______:______

Консервант ______________________ Объем _______ мл.

Качество перфузии: хорошее/удовлетворительное/плохое

Время начала холодовой перфузии легких ______:______

Консервант ______________________ Объем _______ мл.

Качество перфузии: хорошее/удовлетворительное/плохое

Правое легкое _____________ мл. Левое легкое _________________ мл.

Примечания _________________________________________________________

Фамилия,    имя,    отчество    хирурга,    выполнившего     изъятие

сердечно-легочного комплекса:

_______________________________________________ Подпись ____________