Приложение. Информирование родильницы, ребенок которой был отнесен к группе риска развития нарушении слуха по результатам 1 этапа аудиологического скрининга, проведенного в родовспомогательном учреждении, о проведении II этапа аудиологического скрининга - углубленной диагностики нарушения слуха у ребенка

Приложение
к приказу Минздрава Хакасии
от 5 апреля 2017 г. N 340

Информирование родильницы, ребенок которой был отнесен к группе риска развития нарушении слуха по результатам 1 этапа аудиологического скрининга, проведенного в родовспомогательном учреждении, о проведении II этапа аудиологического скрининга - углубленной диагностики нарушения слуха у ребенка

     Я, нижеподписавшаяся ___________________________________________

                               фамилия, имя, отчество родильницы

                               (законного представителя) ребенка

_____________________________________________________________________

         (указывается день, месяц и год рождения ребенка)

настоящим подтверждаю то, что проинформирована врачом:

     а) о том, что мой ребенок отнесен к группе риска развития

нарушения слуха по результатам I этапа аудиологического скрининга,

проведенного в родовспомогательном учреждении;

     б) о необходимости посещения сурдологического центра для

проведения II этапа аудиологического скрининга - углубленной

диагностики нарушения слуха у ребенка и о возможных последствиях

отказа от его проведения.

     Я, нижеподписавшаяся ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество родильницы)

Дата ________________                             ___________________

                                                       (подпись)

     Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные

с проведением II этапа аудиологического скрининга ребенку.

Дата ________________ Врач ________________________________ _________

                               (фамилия, имя, отчество)     (подпись)